Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumis à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.
De quoi s'agit-il ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et tralients médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Quels actes sont concernés ?
Les actes concernés sont principalement les suivants :
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actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances,
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tralients d'orthopédie dento-faciale (ODF),
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certaines pathologies inhabituelles,
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certains appareillages médicaux,
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certains examens et analyses de laboratoire,
Comment faire la demande ?
Formulaire de demande
Le praticien (médecin, sage femme, auxiliaire médical, chirurgien dentiste,...) qui dispense l'acte vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet pour envoi au service médical de certains transports sanitaires.
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou tralients réalisés par les praticiens suivants :
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auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
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transporteur sanitaire,
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prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire,
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prestataire d'appareillage médicaux.
Quel est le délai de réponse ?
L'absence de réponse de votre certains transports sanitaires dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
À noter : en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire
Par téléphone
3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)
Ouvert du lundi au vendredi.
Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46
Par messagerie
Connectez-vous sur votre
Où s'adresser ?
Références
- Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-20
- Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-2-1
- Code de la sécurité sociale : R322-10 à R322-10-7
- ul des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie (CCAM et NGAP)
Services en Ligne
- Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
- Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale
- Tralient d'orthopédie dento-faciale - demande d'entente préalable chirurgien dentiste
- Tralients d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
- Tralients bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
- Tralients bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)
- Demande d'accord préalable pour grand appareillage
- Prescription médicale pour grand appareillage
