Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).
Cerfa n° 11139-02
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Le formulaire contient une notice explicative (cerfa 50270#02)
Lien de téléchargement :
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Cerfa n° 11139-02
Source : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)