Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir en partie ou en totalité les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé.
Personnes concernées
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Souscription du contrat
Assurance collective
Avant de choisir une complémentaire santé à titre individuel, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment à :
-
une mutuelle,
-
une compagnie d'assurance,
-
une institution de prévoyance,
-
un établissement bancaire.
À noter : sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence).
Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soin dentaire.
Garanties offertes
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants :
-
de manière plus ou moins étendue, la part des dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie ( ticket modérateur plus éventuellement, tout ou partie des dépassements d'honoraires),
-
certaines prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple, l'ostéopathie, certains vaccins et médicaments non remboursables).
Prestations supplémentaires
Votre complémentaire santé peut vous proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
-
un service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.),
-
une garantie perte de revenus/invalidité.
Contrats dits responsables
Si votre complémentaires santé est qualifiée de responsable, vos dépenses de santé sont remboursées dans les conditions suivantes :
-
le niveau de remboursement varie selon que vous respectez ou pas le parcours de soins coordonnés ,
-
les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas remboursés,
-
la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises ne sont pas remboursées,
-
le contrat doit inclure la prise en charge totale de 2 prestations de prévention à choisir dans une ul fixée par arrêté (par exemple dépistage de l'hépatite B),
Coût
Frais d'adhésion
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Tarifs des cotisations variables
Les tarifs des cotisations dépendent de plusieurs facteurs, notamment :
-
le niveau de couverture que vous avez choisi,
-
vos revenus,
-
votre âge,
-
votre statut (salarié ou non salarié),
-
votre lieu d'habitation.
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Prestation indiquée en pourcentage du tarif conventionnel
Dans ce cas, vous devez vous faire préciser si le pourcentage indiqué inclut ou non la participation Sécurité sociale.
Par exemple, dans le cas où le pourcentage indiqué inclut la participation Sécurité sociale, une prestation à hauteur de 150 % du la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Prestation indiquée en euros
Une prestation de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Renouvellement et résiliation
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année.
Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance indiquant :
-
le montant de vos cotisations pour l'année à venir,
-
la date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat.
Les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat.
Par téléphone
0 811 901 801 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe)
Du lundi au vendredi, de 8h à 18h.
Par courrier
ABE Info Service
61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 09
Où s'adresser ?
Références
- Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17
- Code de la mutualité : article R510-1
- Code des assurances : articles L113-1 à L113-17
- Code de commerce : articles L310-1 à L310-6
- Code de la sécurité sociale : article L871-1
- Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
- Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22
- Arrêté du 17 avril 2012 relatif à la communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant des frais de gestion
- Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins générauls et spéciauls
- Arrêté du 8 juin 2006 fixant la ul des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique
- Circulaire N°DSS/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales - pdf (116.8 KB)
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Pour en savoir plus
- Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17
- Code de la mutualité : article R510-1
- Code des assurances : articles L113-1 à L113-17
- Code de commerce : articles L310-1 à L310-6
- Code de la sécurité sociale : article L871-1
- Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
- Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22
- Arrêté du 17 avril 2012 relatif à la communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant des frais de gestion
- Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins générauls et spéciauls
- Arrêté du 8 juin 2006 fixant la ul des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique
- Circulaire N°DSS/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales